Heil- und Kostenplan (HKP): Worauf Sie achten sollten

Der Heil- und Kostenplan, kurz HKP, ist ein wichtiges Dokument, das Ihnen bei der Planung von Zahnersatz hilft und die Grundlage für die Kostenübernahme durch die Krankenkasse bildet. Er ist in zwei übersichtliche Teile gegliedert. Im ersten Teil finden Sie alle relevanten Informationen, die für Ihre Krankenkasse von Bedeutung sind, wie zum Beispiel welche Zähne behandelt werden sollen und welche Leistungen im Rahmen der gesetzlichen Regelversorgung abgedeckt sind.

Im zweiten Teil, der als Anlage zum Heil- und Kostenplan dient, werden alle zusätzlichen Leistungen aufgeführt, die über die gesetzliche Versorgung hinausgehen. Ein Beispiel hierfür wäre die Entscheidung für eine ästhetisch ansprechendere Vollverblendung einer Brücke, wenn die Regelversorgung lediglich eine Teilverblendung vorsieht.

Um Ihnen ausreichend Zeit für die Planung und Entscheidung zu geben, ist der Heil- und Kostenplan für einen Zeitraum von sechs Monaten gültig. So können Sie in Ruhe überlegen und gemeinsam mit Ihrem Zahnarzt die beste Lösung für Ihre Zahngesundheit finden.

Abschnitt I des Plans enthält Ihre persönlichen Daten und das Zahnschema, in dem der aktuelle Befund (B) Ihrer Zähne festgehalten wird. In das Zahnschema trägt Ihre Zahnarztpraxis außerdem die Regelversorgung (R) ein, die von der Krankenkasse vorgesehen ist, und die mit Ihnen besprochene Therapieplanung (TP). Die Zeile TP wird nur dann ausgefüllt, wenn Leistungen geplant sind, die über die Regelversorgung hinausgehen. Die Erklärung des Versicherten zur Mitgliedschaft der gesetzlichen Krankenkasse wurde im Jahr 2016 um die Angabe zum Herstellungsland des Zahnersatzes ergänzt.

Sie erhalten Teil 2 des HKP erst dann, wenn Sie sich für eine Versorgung entscheiden, die die Regelversorgung überschreitet (gleichartige oder andersartige Versorgung). Dabei kann es sich sowohl um Behandlungsmethoden als auch um andere Materialien handeln. Alle Leistungen aus Teil 1 des Heil- und Kostenplans, die kostenpflichtig für Patienten sind, sind dort aufgelistet. Der Eigenanteil wird gesondert ausgewiesen. Sie bestätigen mit Ihrer Unterschrift, dass Sie die Behandlung abweichend von der Regelversorgung wünschen. Zur besseren Übersicht und zum direkten Vergleich werden in Teil 2 auch noch einmal die Kosten einer Regelversorgung dargestellt.

Die Regelversorgung der Krankenkasse bezeichnet die Basistherapie einer zahnärztlichen Versorgung, auf die Versicherte gesetzlichen Anspruch haben. Sie stellt die medizinisch notwendige Versorgung mit Zahnersatz dar, berücksichtigt aber gleichzeitig zweckmäßige und wirtschaftliche Aspekte. Die Regelversorgung erfüllt alle Ansprüche an Lebensdauer, Passgenauigkeit und Haltbarkeit. Damit kann sie aber den Vorstellungen hinsichtlich der Ästhetik und des Komforts nicht immer abdecken. In diesem Fall kann eine gleich- oder andersartige Versorgung gewählt werden, bei der die zusätzlich anfallenden Kosten den Eigenanteil erhöhen. Den befundabhängigen Festzuschuss der Krankenkasse erhalten Patienten auch auf individuelle Versorgungslösungen. Der Festzuschuss beträgt derzeit 60 % der Regelversorgung.

Die beiden Begriffe wurden mit der Gesundheitsreform von 2005 eingeführt und beschreiben die möglichen Abweichungen zur Regelversorgung der Krankenkasse. Mit einem Beispiel lassen sich die Unterschiede am besten erklären: Ihnen musste ein Zahn gezogen werden. Die Lücke muss mit Zahnersatz wieder aufgefüllt werden. Die Regelversorgung der Krankenkasse denkt eine einfache Zahnbrücke ab, die im nicht sichtbaren Seitenzahnbereich nicht verblendet ist. Eine gleichartige Versorgung wäre in diesem Fall eine vollverblendete Brücke, also eine Versorgung gleicher Art, die aber ästhetisch deutlich höherwertiger ist. Eine andersartige Versorgung der Zahnlücke wäre ein Implantat, vielleicht sogar mit einer Vollkeramikkrone. Alle Kosten, die über die Regelversorgung hinausgehen, sind in Teil 2 des HKP aufgeführt und müssen vom selbst bezahlt werden.

Wenn der Heil- und Kostenplan vollständig ausgefüllt ist, schickt Ihre Zahnarztpraxis das Formular zur Bewilligung an Ihre Krankenkasse. In manchen Fällen kann es auch vorkommen, dass Sie gebeten werden, das Formular Ihrer Krankenkasse persönlich vorzulegen, damit Ihr HKP schneller bearbeitet werden kann. Die Krankenkasse prüft den Kostenvoranschlag und sendet ihn an Sie zurück. So sind bereits vor Beginn der Behandlung die Kosten bekannt, die nach der Behandlung anfallen. Die Bewilligung der Krankenkasse gilt für ein halbes Jahr, in diesem Zeitraum muss die Zahnbehandlung begonnen haben.

Die zahnärztlichen Leistungen werden nach zwei verschiedenen Gebührenordnungen berechnet. Die Versorgung mit Kassenleistungen (Regelversorgung) fällt unter den "Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen" (BEMA), die Privatleistungen – also alle Sonderwünsche, die über die Regelversorgung hinausgehen – rechnet Ihre Praxis über die "Gebührenordnung für Zahnärzte und Zahnärztinnen" ab (GOZ). Zusätzlich wird bei der Berechnung des zahnärztlichen Honorars nach GOZ ein Steigerungssatz einbezogen, der sich auf den individuellen Zeitaufwand und den Schwierigkeitsgrad der Behandlung bezieht. Der Gebührensatz für die Privatleistungen wird mit dem Faktor 1 (leicht), 2,3 (normal schwierig) oder 3,5 (übernormal schwierig) multipliziert. Dieser Faktor muss ebenfalls im HKP eingetragen werden. Ihr Zahnarzt muss jedoch jeden Steigerungssatz über 2,3 begründen.  

In unserem zahnmedizinischen Ratgeber Artikel zum Thema BEMA und GOZ erhalten sie weitere hilfreiche Informationen.

Die Kosten einer Versorgung mit Zahnersatz variieren stark. Aus diesem Grund lohnt sich ein Vergleich durchaus. Wenn Sie nach Erstellung des HKP der Ansicht sind, dass die entstehenden Kosten für die Versorgung zu hoch sind, können Sie, einen zweiten Zahnarzt um seine Meinung zu bitten. Dazu sind eine neue Untersuchung und ein neuer Befund erforderlich, sodass ein neuer Heil- und Kostenplan erstellt werden kann. Nach dem Vergleich beider HKP können Sie sich entscheiden, welchen Arzt Sie bevorzugen. Auch bei der Patientenberatungsstelle der Zahnärztekammer können Sie mit ihrem Heil- und Kostenplan eine unabhängige Einschätzung der Kosten einholen. Sie können auch im DentNet einen Kosten-Check durchführen und sich mit dem alternativen Kostenvoranschlag von Ihrem oder einem anderen Zahnarzt behandeln lassen. Machen Sie den Kosten-Check:

• Die Behandlung sollte erst beginnen, wenn die Krankenkasse die Festzuschüsse bewilligt hat.
• Bei größeren Änderungen der vorgesehenen Behandlungsmethode sollte ein neuer HKP erstellt werden, auf dessen Grundlage die Krankenkasse die Zuschüsse bewilligt.
• Neben dem Heil- und Kostenplan sollten Versicherte ihrer Krankenkasse eine Kopie des Bonusheftes zukommen lassen, damit der Festzuschuss korrekt berechnet werden kann.
• Kassenpatienten haben das Recht auf eine kassenärztliche Zweitmeinung. Da die Behandlungskosten bei gleichem Befund stark voneinander abweichen können, ist es sinnvoll, sich einen alternativen Kostenvoranschlag erstellen zu lassen.
• Patienten sollten mit ihrer zahnärztlichen Praxis die Möglichkeit besprechen, den Zahnersatz im Ausland anfertigen zu lassen. Durch diese Option kann der zu zahlende Eigenanteil enorm gesenkt werden.